Online-Aufnahmeantrag

* Ja, ich werde zum * Mitglied der BKK ESSANELLE.

Persönliche Daten
Anrede Herr Frau
Vorname *
Name *
Straße/ Nr. *
PLZ/ Ort*
Geburtsdatum * (TT.MM.JJJJ)
Telefon *
E-Mail *
Geburtsort
Geburtsname
Familienstand
Ich bin ledig verheiratet verwitwet

Mein(e) Ehe-/Lebenspartner(in) ist selbst versichert bei:
Tätigkeit
Ich bin Beschäftige(r)
Auszubildende(r)
Student(in)
(Immatrikulationsbescheinigung zusenden.)
selbstständig/ freiberuflich tätig
(Kopie des letzten Steuerbescheids und der Gewerbeanmeldung zusenden.)
Rentner(in)
(Kopie des letzten Rentenbescheids zusenden.)
sonstige:
(z. B. Hausfrau, Schüler, Leistungsempfänger der Agentur für Arbeit)
Arbeitgeber
Firmenname
Straße
PLZ/ Ort
Vorversicherung
Zeitraumvon bis
Name der Krankenkasse
Versicherungsart selbst versichert
(Bitte senden Sie uns die Kündigungsbestätigung zu - z. B. per Fax: 01801/ 255 329.)
familienversichert
Familienversicherung
Über mich sollen Familienangehörige mitversichert werden:
ja (Sie erhalten von uns einen gesonderten Antrag auf Familienversicherung.)
nein
Anmerkungen
Nachricht
* Ja, ich akzeptiere folgende Datenschutzbestimmungen:
§67 a Abs. 3 des zehnten Buches Sozialgesetzbuch SGB X
Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 des fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben.

Die Zustimmung für die Erfragung der steuerlichen Identifikationsnummer ? IDNr. und der folgenden Speicherung (§22a EStG) sowie der Übermittlung der gezahlten Beiträge für die steuerliche Berücksichtigung (§10 Absatz 2a EStG i.V.m § 71 SGB X) wird erteilt. Diese kann innerhalb von 4 Wochen widerrufen werden ? eine Übermittlung der gezahlten Beiträge wäre dann jedoch nicht möglich. Dies könnte ggf. zu Steuernachteilen führen.

Die Übertragung der Daten erfolgt nicht über eine gesicherte Verbindung.

   Hinweis: Mit einem * versehene Felder sind Pflichtfelder.